甲状腺癌必须手术确诊才能理赔重疾险?保险公司拒赔后,法院却这么判……

锐丰小天才 宏观经济 2023-11-16 99047 0

保险公司给出的拒赔理由是:仅依据细胞穿刺结果来判断恶性肿瘤与否不充分,只有进行手术治疗后通过病理检验才能确诊。被拒赔的王女士则表示:之所以拒绝手术治疗,是因为在整个就医期间,她都处于备孕和怀孕的状态,考虑到如手术治疗后,需终身服用甲状腺激素类药物,对生育可能有影响。

该案是《重大疾病保险的疾病定义适用规范(2020年修订版)》出台前订立的保险合同,根据当时的规定,甲状腺癌属于重大疾病,在保险公司的保险责任范围内。双方当事人对此无异议,却对重大疾病的确诊方式产生争议。

仅穿刺确诊,重疾险就不能理赔了吗?业内人士接受《每日经济新闻》记者采访时认为,健康保险的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。在此案中,法院的判决也支持了被保险人。

案情回顾:确诊甲状腺癌,却被保险公司拒赔?

2021年1月,王女士向某保险公司投保了重大疾病保险,投保人及被保险人均为王女士本人,保险期间为终身。

保险合同约定:被保险人因意外伤害或于等待期后,因意外伤害以外的原因初次患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),并在该保险公司认可的医疗机构内被专科医生初次确诊,可获得重大疾病保险金的赔付。合同中明确,恶性肿瘤被认定为合同认可的重大疾病。

同年9月3日,王女士在某三甲医院进行超声检查,检查意见为右叶甲状腺上极实质性团块,恶性可能10%-50%。

9月6日,王女士在另一家三甲医院行甲状腺B超和甲状腺结节细针穿刺,并送细胞学检查。医院出具了王女士的《细胞学检查报告单》,载明王女士的细胞学诊断为:“左、右甲状腺肿瘤,考虑甲状腺乳头状癌”。

9月10日,在王女士的复诊就医记录上,载明现病史为:穿刺明确为甲状腺乳头状癌,诊断:甲状腺肿瘤,处理:手术治疗。

在上海金融法院发布的这一案例中,投保人投保某款重疾险,确诊患癌后,向保险公司申请保险理赔。然而,保险公司却以投保人没有进行术后组织病理学检查为由,拒绝赔付。

一审人民法院经审理后认为,恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病。王女士的病情已经医院多项检查,确诊为甲状腺乳头状癌。王女士上述病情属于保险合同约定的保险责任范围,且发生在保险期间内,故保险公司应当根据法律规定和合同约定进行理赔。

保险公司依据保险合同拒赔合理吗?

保险公司不服一审判决,向上海金融法院提起上诉,提出:依据保险合同条款对重大疾病的定义,恶性肿瘤明确约定了需“经病理学检查结果明确诊断”,而王女士的就诊记录均未确诊其患有“甲状腺癌”,仅依据细胞穿刺结果来判断恶性肿瘤与否不充分,只有进行手术治疗后通过病理检验才能确诊。

甲状腺癌必须手术确诊才能理赔重疾险?保险公司拒赔后,法院却这么判……

那么,保险公司依据保险合同拒赔,到底是否合理?

资深精算师徐昱琛在接受《每日经济新闻》记者采访时表示,保险公司在理赔当中会紧扣重疾险的定义。但是根据健康保险的相关法律规定,重疾险赔偿要根据实际的医疗技术发展相适应,比如有些手术通过微创就能解决,不需要去做开胸,哪怕在保险条款当中提到,从法理上而言,包括法院的实际判例来说,都会根据最新的医疗技术来理赔判罚。

《健康保险管理办法》第二十三条显示:保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

此外,根据《健康保险管理办法》第二十二条:保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

二审中,王女士作为被上诉人辩称:自己已经在保险合同认可的医疗机构进行了细胞穿刺并被确诊为癌症,而细胞穿刺属于病理学检查范畴,符合理赔条件。之所以拒绝手术治疗,是因为在整个就医期间,她都处于备孕和怀孕的状态,考虑到如手术治疗后,需终身服用甲状腺激素类药物,对生育可能有影响。

法院:重疾险的“确诊”标准不应损害被保险人对医疗方式的合理选择权

上海金融法院经审理认为,本案的争议焦点是被保险人王女士是否确诊甲状腺乳头状癌这一恶性肿瘤,保险公司是否应予理赔。重大疾病定义包括经病理学检查结果明确诊断的恶性肿瘤。保险公司主张的“仅有进行手术治疗后通过病理检查才能确诊,细胞穿刺不属于病理检验”说法没有事实和法律依据。

综合审判一庭四级高级高级法官张娜娜认为,重疾险理赔的确诊方式,不应脱离临床医疗实际。同时,重疾险的“确诊”标准,不应损害被保险人对医疗方式的合理选择权。

“2019年10月31日,原中国银行(601988)保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》确立了促进人身保险行业健康发展的导向。根据相关规定,被保险人有权基于身体因素和具体情况,选择是否进行手术或者进行何种手术方式。”张娜娜表示,本案中,王女士在确诊时正在备孕,后期也已怀孕,因担心影响胎儿健康,本人不愿选择手术治疗方式是合理需求,可以理解。保险公司主张必须进行病理切片检查才符合重疾险“确诊”标准,但进行切片检查必须进行手术治疗,如此要求侵害了被保险人对医疗方式的合理选择权。

对于消费者与保险公司在重疾险确诊方式上的争议,徐昱琛表示,在实际情况当中,可以走司法诉讼,如果保险公司有违规的行为,当然也是可以通过行政的方法,通过举报来解决这一问题。

法官也提醒,保险人应以保障保险消费者合法权益为本源,尊重被保险人的合理诉求,不断完善保险条款和理赔标准,为被保险人提供合理便捷的保险服务。

一个先例:微创取代“开胸”也能得到保险赔偿

在此之前,对于重大疾病确诊方式的一大典型争议,要数冠状动脉搭桥术是否以“开胸”作为理赔标准。

按照旧重疾险合同约定,被保险人只有实施了“开胸进行的冠状动脉搭桥术”,才符合重大疾病的约定。而“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”。

而随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展已是大势所趋,许多原先需要开胸或开腹的手术,早已被腔镜或介入手术所取代。因此,消费者在拒赔后纷纷表示不能接受。

随着重疾险新规范的正式实施,一些重疾定义随即作出修订,包括“根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围”。比如:冠状动脉搭桥术,取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件,代之以“实施了切开心脏”,赔付条件设置无疑更为合理。

此外,重疾险新规还扩展了心脏瓣膜手术和主动脉手术的疾病定义范围,同样放宽了部分定义条目赔付条件。如主动脉手术的定义除了“治疗主动脉疾病”,还增加了“治疗主动脉创伤”,开胸或开腹也包含胸腔镜下或腹腔镜下的手术。

根据新旧规范定义的变化,重大器官移植术――新增“小肠的异体移植手术”,而“造血干细胞移植”不再限定是异体移植,整体来看保障更加有效和全面。

每日经济新闻

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